Question 1

Frais de clarification conformément à l’art. 45 ATSG

Accepted Answer

Conformément à l'article 45 de l'ATSG, l'assureur prend en charge les frais de clarification s'il a ordonné les mesures. S'il n'a ordonné aucune mesure, il en prendra néanmoins en charge les frais si les mesures étaient indispensables à l'évaluation du sinistre ou faisaient partie des prestations accordées ultérieurement.

Question 2

Administrativer Leerlauf als Kostentreiber

Accepted Answer

os. 4011.       Operationsaufklärung 
Pos. 4227      Abszessincision 
Pos. 4238 	   Odontogene Zyste zu Nachbarstruktur 
Pos. 4261      Knochenaugmentation als Zusatzeingriff bei Implantatinsertion
Pos. 4262      Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff bzw. Ersatzeingriff
Pos. 4361      Knochenaugmentation als Konturaufbau
Art. 47 ATSG Akteneinsicht verweigert. Gewährt erst nach Verwaltungs-gerichtsentscheid.

Eine 32-jährige Patientin kommt notfallmässig wegen eines Abszesses im Oberkiefer rechts bei einem Rezidiv einer sechs Jahre zuvor operierten odontogenen Zyste zur Nasennebenhöhle rechts.
Auf ein Kostengutsprachegesuch mit Zahnschadenformular, Arztbericht und Ortho-pantomogramm erfolgt ein ablehnender Entscheid der Krankenkasse. Ein Wiedererwägungsgesuch mit Hinweis auf die Leistungspflicht sowohl des Abszesses wie der Zyste zur Nachbarstruktur – beides gemäss Art. 25 KVG und gemäss Rechtssprechung kassenpflichtig – lehnt die Krankenkasse in Bestätigung ihres ersten Entscheids erneut ab.

Question 3

Akteneinsicht

Accepted Answer

Für die Beurteilung einer Verfügung und den Entscheid für oder gegen eine Einsprache ist es zweckmässig, den Entscheid des Vertrauensarztes zu kennen. Dazu muss Akteneinsicht beantragt werden gemäss Art. 47 ATSG:
Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu:
der versicherten Person für die sie betreffenden Daten
den Parteien für die Daten, die sie benötigen, um einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach einem Sozialversicherungsgesetz zu wahren oder zu erfüllen oder um ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund desselben Gesetzes erlassene Verfügung geltend zu machen.

Question 4

Akzidentelle Eröffnung der Kieferhöhle

Accepted Answer

Der FABei der Entfernung eines kariösen Zahnes 27 kam es zu einer weiten Eröffnung der Kieferhöhle. Als therapeutische Massnahme erfolgte eine plastische Deckung mittels Vestibulumlappens. Die Krankenkasse beurteilt die akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion als keine Erkrankung gemäss Art. 17 e 2 KLV, sondern als eine Komplikation. Eine Kostenübernahme müsse daher abgelehnt werden.Als Widererwägungsgesuch wurde auf die GPK-Entscheide „Eröffnung der Kieferhöhle (MAV)“ auf Seite 68, „Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation“ auf Seite 71 und „Mund- Antrumfistel (Art. 17 e KLV)“ auf Seite 135 der publizierten GPK-Entscheide hingewiesen.In der Stellungnahme zum Widererwägungsgesuch werden die Entscheide der GPK abgelehnt. Der plastische Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion stehe mit der Zahnextraktion und damit einer zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang. Im Prinzip handle es sich um einen Wundverschluss nach einer Zahnextraktion. In diesem Stadium könne nicht von einer Erkrankung oder Behandlung der Kieferhöhle gesprochen werden und somit auch nicht unter Art. 25 KVG subsummiert werden.

Question 5

Informations nécessaires"

Accepted Answer

Conformément à l'article 57 de la LAMal, les prestataires de services doivent fournir aux médecins-conseils les informations nécessaires à l'accomplissement de leur mission d'évaluation de l'obligation de prestation. Il n'est pas prévu de demander et de présenter des documents issus du dossier médical à partir desquels le médecin légiste sélectionne ensuite les informations qui sont dans l'intérêt des caisses d'assurance maladie. Il est plutôt prévu que le praticien réponde aux demandes spécifiques d’un médecin de confiance. Les informations dont le médecin légiste a besoin pour évaluer l'obligation de prestation doivent être formulées dans une demande spécifique.

Question 6

Informations versus documents

Accepted Answer

Selon l'article 42 de la KVG, la protection des données est réglementée avec précision par la KVG. L'assureur peut demander un diagnostic précis ou des informations complémentaires d'ordre médical.
Bien entendu, il ne s’agit pas de documents, mais plutôt d’informations sous la forme d’un certificat médical donnant droit à une rémunération.

Question 7

Prestations médicales équivalentes selon l'art. 25 LAMal.

Accepted Answer

Les services médicaux équivalents ont un point de départ médical ou un objectif médical. Contrairement aux prestations dentaires selon Ar. 17-19 et 19 a, aucune autorisation de frais n'est nécessaire. Afin d'éviter tout malentendu, n'envoyez pas de formulaire LAMal.
Sur la facture, indiquer le code diagnostic, code principal Q9.
Facturez selon le tarif du dentiste.

Question 8

Obligation de fournir des prestations médicales selon l'art. 25 LAM.

Accepted Answer

Dans une décision clé sur la définition du traitement médical et dentaire, l'EVG a déclaré que la définition repose principalement sur l'objectif global du traitement et, deuxièmement et secondairement, sur le lieu du traitement. Les traitements médicaux dans la cavité buccale sont toutes des mesures médicales qui ne visent pas à améliorer la fonction et l'apparence des dents.
Exemples :
 • Le traitement du syndrome MAP à l'aide, entre autres, d'une attelle occlusale est un traitement médical qui est généralement effectué par le dentiste, car l'objectif du traitement (soulagement de l'articulation de la mâchoire et des muscles masticateurs) se situe en dehors de la dentition en soi.
 • Le traitement d'un abcès sous-muqueux provenant de la région périapicale d'une dent par incision et drainage est également considéré comme un traitement médical car aucun traitement/modification n'est apporté à la dent.
 • Le même raisonnement s'applique à la fermeture d'une connexion oroantrale.
La notion de maladie posée par l'EVG à l'article 25 LAMal est issue de la pratique de l'EVG et a été définie négativement comme suit : « La maladie est toute atteinte à la santé physique ou mentale qui ne résulte pas d'un accident et qui nécessite un examen ou un traitement médical entraîne une incapacité de travail.

Question 9

Rapport du médecin article 4044

Accepted Answer

Les caisses-maladie et les assureurs, dont la SUVA, rejettent à plusieurs reprises la rubrique 4044 pour un rapport médical au motif que "la caisse-maladie n'a pas demandé de rapport médical" ou "qu'il n'y a pas eu d'ordre d'établissement du rapport".
Les caisses de compensation écrivent : « Le poste 4044 n'est inclus dans les prestations complémentaires que si le dentiste est un spécialiste. Ils devraient donc demander à leur dentiste spécialiste s'ils sont habilités à être médecin spécialiste pour facturer le poste 4044 pour l'établissement d'un rapport et se faire rembourser par les services complémentaires.
L'opinion est également exprimée que «le poste 4044 ne doit pas être cumulé avec le poste 4040 pour le formulaire LAMal». (…)

Question 10

Patients ambulatoires ou patients hospitalisés : chirurgie de fente secondaire

Accepted Answer

Chez un patient présentant une fente labio-palatine, une correction secondaire de la fente doit être effectuée avec tension. La caisse d'assurance maladie exige que cette procédure soit effectuée en milieu hospitalier et non en ambulatoire.
évaluation
La demande de la caisse d'assurance maladie constitue une atteinte à la souveraineté thérapeutique du médecin. Une partie de la liberté de traitement du médecin réside dans le fait qu'il doit également assumer la responsabilité de l'évaluation individuelle du patient. Comme cela n'est pas possible en termes de transfert de responsabilité à la compagnie d'assurance, il faut laisser cette liberté au médecin. L’indication médicale prime sur les critères WZW.

Question 11

Éducation et information des patients (article 4011)

Accepted Answer

Pour la position 4011 : Éducation et information des patients, il n'y a aucune indication pour une couverture par l'assurance maladie obligatoire.

évaluation
Le commentaire suivant se retrouve dans les explications du tarif SSO :
« Éducation et information des patients : ce numéro (4011), par exemple, compense l'effort supplémentaire requis pour des raisons juridiques en matière d'éducation et d'information avant une intervention chirurgicale.
« Pour des informations sur le type de traitement et le déroulement du traitement, les matériaux d'obturation, l'article 4012 peut être facturé. Le numéro 4012 ne s'applique pas aux compagnies d'assurance. Les lignes directrices pour « économique et rapide » sont clairement énoncées ici. Cela ne s’applique pas non plus aux discussions de planification, qui sont incluses dans les chiffres.

L'explication suivante se trouve dans le tarif de l'article 4011 : « Est utilisé comme protection contre les problèmes médico-légaux, par exemple lors du retrait des dents de sagesse déplacées (fracture de la mâchoire/lésion nerveuse) ; ne s’applique pas aux informations de routine. (…)
Décision GPK : article 4011 Éducation et information des patients (télécharger le texte complet)

Question 12

Obligation d’information et de coopération

Accepted Answer

Sur la base de l'article 43 de l'ATSG, les caisses d'assurance maladie déduisent que les assureurs peuvent décider de ne pas intervenir dans le cas de prestataires de services qui ne remplissent pas leurs obligations d'information ou de coopération.
évaluation
Le passage exact de l'article 43 de l'ATSG se lit comme suit : « Si les assurés qui demandent des prestations ne respectent pas leurs obligations d'information ou coopèrent de manière inexcusable, l'assureur peut décider sur la base des dossiers ou arrêter les enquêtes et décider de ne pas agir. Il doit avertir ces personnes par écrit au préalable et leur signaler les conséquences juridiques.
Il existe en effet une obligation d’information et de coopération à la demande de l’assureur. Mais en principe, cette responsabilité incombe à la personne assurée qui demande des prestations, c'est-à-dire au preneur d'assurance et non au prestataire de services. C'est l'assuré qui réclame une prestation. Le prestataire de services n’attend pas un service, mais plutôt une rémunération pour le service qu’il fournit.
Au contraire, selon l'article 57 de la LAMal, le prestataire de services est même expressément limité aux informations dont le médecin légiste a besoin pour évaluer l'obligation de prestation.
En particulier, les documents relatifs aux antécédents médicaux tels que les radiographies, les résultats, les rapports d'opération et de sortie, etc. ne peuvent en aucun cas être remis par le médecin à la caisse d'assurance maladie, ni même au médecin légiste, conformément à la protection des données. et pour empêcher la sélection des risques par l'assureur. Les exceptions sont les radiographies dentaires pour évaluer les critères WZW en matière de dommages dentaires (variante sociale ou de luxe).
Selon l'article 42 de la LAMal, le médecin légiste ne peut demander au prestataire de services qu'un diagnostic précis et des informations complémentaires de nature médicale.

Cette protection restrictive des données s'applique tacitement en particulier à différentes dispositions (par exemple, le transfert automatique de données ou ce que l'on appelle la gestion des dossiers) qui sont distribuées aux employés dans le règlement intérieur de la caisse ou qui ont été négociées dans des contrats entre assureurs et prestataires de services aux frais de des tiers, c'est-à-dire aux frais des patients.

Question 13

Début du traitement

Accepted Answer

Il est généralement nécessaire d'attendre avant de procéder à un traitement jusqu'à ce que l'assureur ait approuvé les coûts. Une telle exigence est totalement obsolète pour les mesures d’urgence ou d’urgence.
La réclamation n'est pas sujette à discussion dans les cas selon l'art. 25, l'art. 27 et l'art.
Le droit est annulé dans les cas visés à l'art. 31, chapitre LALA. V et VI à partir du 10e jour après le dépôt du formulaire LAMAL, car l'indication médicale préjuge déjà clairement du type de traitement et ne dépend pas d'un devis.
Attendre avant le traitement jusqu'à ce qu'une autorisation des coûts soit disponible n'est justifié que dans les cas selon l'art. 31 LAMal en dehors du chapitre. V et VI car le type de traitement dépend des critères du WZW et donc de la caisse d'assurance maladie ainsi que de la décision du patient.
Cependant, l'attente n'est plus nécessaire si le patient accepte de prendre en charge les frais quel que soit le montant du remboursement par la mutuelle.

Question 14

Annonce du nom du médecin légiste

Accepted Answer

La caisse d'assurance maladie doit-elle communiquer au médecin traitant le nom du médecin légiste qui a pris la décision pour ou contre le traitement ?
évaluation
Le rapport de la Conférence présidentielle du 11/12 publié dans le SSO Internum 1/217. Novembre 2016 précise : « Les caisses d’assurance maladie sont tenues de divulguer le nom du médecin légiste ».
La caisse d'assurance maladie est également tenue de consulter le dossier du patient. Ce droit n'est expressément accordé qu'au patient. C'est donc le patient qui doit demander l'accès aux dossiers. Le patient doit en être informé. Le médecin peut remettre au patient une demande d'accès aux dossiers pré-imprimée à signer :
« Je suis très surpris par la décision négative de la caisse d’assurance maladie. Je suis intéressé par ce que le médecin légiste a écrit à ce sujet. C’est pourquoi je vous demande poliment d’inspecter les dossiers.

Question 15

Droit de recours

Accepted Answer

Si, contrairement à la demande du patient, la caisse d'assurance maladie refuse d'accorder une ordonnance et l'accès aux dossiers avec divulgation de l'avis du médecin légiste, le patient peut directement - sans passer par une ordonnance et une objection - introduire une plainte auprès du Tribunal administratif cantonal. conformément à l’art. 56 ATSG. Celui-ci fixera un délai à la caisse d'assurance maladie pour examiner les dossiers ou prendre une décision.

Question 16

Cawood VI : Art.17c 3 KLV

Accepted Answer

Situation initiale :
Malgré des résultats cliniques et radiologiques clairs (documentés par des radiographies préopératoires et une photo peropératoire - voir fig. 1 et 2), une prestation obligatoire selon l'art. 31 de la LAM, art. 17c3 du KLV, est refusée par l'assurance maladie. motif que le critère d'un Cawood Kl .VI n'est pas présent dans cette affaire.
Dans l'Atlas KVG 3e édition 2008, l'aspect clinique suivant dans la zone de la mâchoire est considéré comme une prestation obligatoire selon KVG Art 31, KLV Art 17c3 : Atrophie extrême de l'os de la mâchoire, affectant également le corps de la mâchoire, de sorte qu'aucune prothèse. peut être inséré pour des raisons anatomo-morphologiques . Les degrés d'atrophie sont évalués selon les travaux de Cawood. Au grade VI, l'atrophie a progressé jusqu'au corps de la mâchoire et constitue donc un service obligatoire.

Question 17

Protection des données : documents soumis ultérieurement

Accepted Answer

(L’assurance maladie mord la balle – et doit payer pour un accident dentaire)
Les « documents soumis ultérieurement » sont mentionnés dans les situations suivantes :
 • Même si le formulaire de dommages dentaires a été rempli correctement et complètement, l'assureur a encore des questions. Il y sera répondu.
 • L'assureur se prononce contre la demande du formulaire de dommages dentaires. Dans la demande de réexamen, des informations supplémentaires plus précises sont soumises ou le patient fournit des informations plus détaillées.

Question 18

Protection des données : rapports d'exploitation et de sortie

Accepted Answer

Afin de pouvoir soumettre les cas à l'évaluation du médecin légiste, il est demandé à plusieurs reprises et systématiquement aux commis de fournir des rapports d'opération et de sortie. Dans le cas contraire, une évaluation par le médecin légiste ne serait pas possible et le remboursement devrait donc être refusé.
Opérations de protection des données et rapport de sortie 15 février 2013

Question 19

Durée du séjour à l'hôpital

Accepted Answer

Après que l'hôpital a systématiquement soumis à la caisse d'assurance maladie une demande d'approbation des coûts pour un traitement par intervention chirurgicale, il est de plus en plus courant que la caisse d'assurance maladie stipule que l'intervention doit être effectuée soit en ambulatoire, soit en hospitalisation. un nombre précis de jours d’hospitalisation. Souvent, les spécifications ne correspondent pas à la valeur moyenne du DRG suisse, ce qui implique dès le départ un tarif réduit.

Question 20

Dysgnathias

Accepted Answer

Art. 25 LAMal / Art. 27 LAMal / Art. Art. 17 d 1-3, 17 f 1-3 et 19 a KLV
Les conclusions d’infirmation sont l’argument privilégié pour rejeter une obligation de prestation :
«L'obligation de payer pour un traitement orthodontique est rejetée: – en raison, par exemple, du manque d'inscription à l'IV – en raison de l'âge d'entrée en Suisse – en raison du temps écoulé sans traitement – en raison de l'échec remplir les critères IV – sur le motif de l’absence d’obligation de payer pour les soins dentaires, etc.
Ainsi, si l’obligation de payer pour le traitement orthodontique n’est pas remplie, l’opération de la dysgnathie ne constitue pas une obligation de payer.

Question 21

Patients dysgnathiques présentant des problèmes d'articulation temporo-mandibulaire

Accepted Answer

Des articulations dysplasiques de la mâchoire ont été découvertes radiologiquement chez un patient dysgnathique présentant des problèmes d'articulation temporo-mandibulaire. Il y avait un raccourcissement massif du cou de la tête et un aplatissement des condyles. Il y avait des signes de déformation en bec de corbeau des deux côtés. La corticalisation a été interrompue par endroits. La structure osseuse spongieuse était floue et semblait frittée, notamment à droite. La perte de substance au niveau des articulations de la mâchoire signifiait que les condyles n'étaient plus situés dans l'alvéole articulaire. Cela ne pouvait être corrigé que par une ostéotomie.
Le médecin légiste de la caisse d'assurance maladie a fait valoir qu'il n'existait aucune preuve scientifique selon laquelle la correction d'une dysgnathie (par exemple division sagittale) serait un traitement efficace pour les pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire (déplacement du disque, arthrose), même si dans ces cas, l'articulation temporo-mandibulaire ne pouvait pas être utilisé comme argument en faveur des ostéotomies obligatoires. À l'inverse, la correction d'une dysgnathie - survenue à la suite d'une arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (par exemple béance due à une arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire ou à une résorption de la tête de la mâchoire) - doit être considérée comme une mesure dentaire et une prestation obligatoire au sens de l'article 17. j 1. Selon le Tribunal fédéral, la correction d'une dysgnathie par ostéotomie de la mâchoire constitue une mesure dentaire (et non une mesure médicale, comme le prétend le GPK), conformément à l'article 19 a. Toutefois, si l'objectif est médicalement thérapeutique, les ostéotomies de la mâchoire constituent un traitement médical au sens de l'article 25 de la LAM. Sur la base de cet argument, le médecin légiste a refusé d'accepter les frais de la caisse d'assurance maladie.

Question 22

Dysgnathie après 20 ans

Accepted Answer

Quels critères doivent être pris en compte pour la couverture obligatoire de la dysgnathie après 20 ans par l'assurance maladie, par exemple en ce qui concerne la valeur de la maladie, les valeurs céphalométriques nécessitant une IV, l'enregistrement et le traitement IV avant 20 ans, etc.

Question 23

Dysgnathie : cas IV après 20 ans

Accepted Answer

Dans le cas d'une descendance IV qui n'a pas pu être achevée avant l'âge de 20 ans, la caisse d'assurance maladie refuse de prendre en charge l'obligation de payer pour la suite du traitement.
évaluation
L'évaluation est déjà donnée sous « Dysgnathie » dans l'arbre de décision. Un cas IV court après l'âge de 20 ans selon l'art. La valeur qualifiée de la maladie est déjà donnée lorsque les critères IV sont remplis. Il n'est expressément pas nécessaire de prouver une autre maladie, comme le prévoient l'art. 31 LAMal ou l'art. Les critères IV remplis sont expressément suffisants. La caisse d'assurance maladie est tenue de fournir des prestations.
Cas de dysgnathie IV après 20 ans

Question 24

Ouverture du sinus maxillaire (MAV)

Accepted Answer

Un patient est référé par le dentiste en urgence après avoir tenté de retirer une dent de sagesse 18 déplacée, avec des preuves d'un sinus maxillaire ouvert et d'un reste de racine palatine manquant qui s'est probablement disloqué dans le sinus maxillaire.
L'examen montre que la gencive au-dessus de l'alvéole est grande ouverte et présente des bords endommagés, de sorte qu'une simple adaptation n'aurait aucune chance de succès. Les deux alvéoles buccales sont ouvertes jusqu'au sinus maxillaire. L'alvéole palatine est également ouverte, le reste de la racine est disloqué dans le sinus maxillaire, mais est visible depuis l'alvéole. L'ouverture de l'alvéole palatine jusqu'au sinus maxillaire est soigneusement élargie par ostéotomie jusqu'à ce que la racine restante accrochée à la muqueuse puisse être saisie avec une pince fine et retirée. Le sinus maxillaire est maintenant ouvert buccalement et palatin sur une dimension d'environ 8 mm. Le sinus maxillaire est fermé en deux feuillets en mobilisant le bouchon graisseux de Bichat et en coupant et relocalisant un lambeau vestibulaire.
La mutuelle refuse le remboursement au motif qu'il s'agit d'une ouverture accidentelle du sinus maxillaire sain lors d'une extraction dentaire. Il ne s'agit pas d'une maladie, mais plutôt d'une complication. Il n'y a donc aucune obligation de verser des prestations à la charge de l'assurance maladie obligatoire (OKP).

Question 25

Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation

Accepted Answer

gemäss Art. 25 KVG versus Art. 31, spez. Art. 17 e 2 KLV
Bei der Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation bei einer Zahnextraktion verweigern die Krankenkassen nicht selten per Umkehrschluss eine Leistungspflicht für den Verschluss der Mund-Antrum-Verbindung. Die Argumente dazu lauten jeweils:
• Es handle sich um die Komplikation einer nichtpflichtigen Zahnbehandlung und bleibe daher eine Nichtpflichtleistung.
• Es handle sich nicht um eine länger bestehende, epithelisierte Verbindung, also nicht um eine Fistel.
• Es habe kein Nachbarzahn geopfert werden müssen.
• Bei der akzidentellen Eröffnung einer gesunden Kieferhöhle handle es sich nicht um eine Erkrankung bzw. es fehle ein Krankheitswert.
• Bei der Eröffnung einer Kieferhöhle mit bereits bestehender Sinusitis dürfe gar kein Kieferhöhlenverschluss durchgeführt werden.
• Es handle sich um einen Primäreingriff, rückerstattet werde nur ein Sekundäreingriff
Der Umkehrschluss der Krankenkassen lautet dann dahingehend, dass auf Grund der Argumente die Voraussetzungen für Art. 31 KVG, speziell Art. 17 e 2 KLV, nicht erfüllt seien, so dass es sich somit beim Kieferhöhlenverschluss nicht um eine kassen-pflichtige Leistung handle.

Question 26

Interprétation erronée de la décision PIK

Accepted Answer

Dans la SLK, il y avait des chevauchements entre le tarif du médecin et le tarif du dentiste, qui a été intégré au SLK jusqu'en 1994 et indépendant à partir de 1995. Celles-ci se limitaient principalement aux services généraux.
Afin de garantir qu'un chirurgien buccal doublement diplômé ne puisse pas bénéficier du meilleur tarif en raison des différentes valeurs de points d'impôt de la LAMal dans la zone d'hospitalisation de la LAMal, la règle a été élaborée par les assureurs concernés à cet égard selon laquelle dans En cas de chevauchement au sein de l'hôpital avec la fourniture de prestations dentaires et médicales, les prestations générales doivent être facturées exclusivement sur la base des prestations médicales générales du SLK ou l'option la plus économique doit être choisie. Bien entendu, il ne s'agissait pas de services spécifiques, mais uniquement de services généraux qui pouvaient se chevaucher.

Question 27

Interprétations erronées (fiche d'information)

Accepted Answer

Les interprétations erronées reposent de manière assez triviale sur un manque de connaissances ou une ignorance. L’objectif est ici de corriger les erreurs d’interprétation les plus fréquentes de la part des assureurs. Les chapitres suivants sont particulièrement concernés :
 • Estimation des coûts, protection des données, accès aux fichiers
 • Facturation selon le contrat SSO
 • Frais de clarification
 • Prestations médicales selon l'art. 25 KVG
 • Obligation d'exécution
Cette compilation se veut un aperçu. Les postes individuels sont également classés par ordre alphabétique afin que vous puissiez les télécharger et les envoyer.

Question 28

Assurance dommages indirects/accidents scolaires

Accepted Answer

La patiente, âgée de 35 ans, a été victime d'un accident dentaire alors qu'elle avait 7 ans. L'assurance contre les accidents scolaires a couvert le premier traitement.
Au fur et à mesure que la maladie progressait, une inflammation s’est développée à l’âge adulte. Le dentiste traitant a effectué une résection de canal et une résection de l'extrémité radiculaire - sans succès - et la dent a dû être extraite.
Le défaut important et l'espace doivent maintenant être comblés à l'aide d'une structure de crête et d'une couronne sur implants.
L’ancienne assurance accidents scolaires n’est plus responsable des conséquences à long terme qui pourraient survenir. L'assurance accident actuelle ne doit pas non plus couvrir cette prestation.

Question 29

GPK Automne 2021/1 : Utilisation des lits et des couloirs, surveillance par du personnel non médical"

Accepted Answer

Une patiente de 22 ans a été adressée par son médecin de famille en raison de douleurs persistantes au niveau de l'angle droit de la mâchoire. La cause est des symptômes de myoarthropathie avec blocage de la mâchoire dus à une tension musculaire lors d'infections péricoronaires dans la zone d'une dent de sagesse déplacée. En raison de la pince à mâchoires, les dents de sagesse ont été retirées après avoir soumis un formulaire KVG sous sédation supplémentaire avec une surveillance MAC appropriée.
C'est le début d'une bataille défensive de la compagnie d'assurance maladie qui a duré plus d'un an et qui a refusé de rembourser le patient. Au total, 5 tours de demandes de remboursement médical pour le poste 4985 « Utilisation des lits » et le poste 4986 « Surveillance par du personnel non médical » sont tentés d'être rejetés par la caisse d'assurance maladie avec des arguments non fondés.
Justification
1. Pour les positions 4985 et 4986, il n'y a aucune indication de couverture par l'assurance maladie obligatoire. Nous n’adopterons donc pas ces positions. Notre facturation des coûts est basée sur les tarifs en vigueur, les contributions légales aux frais et la durée de l'adhésion.
Il s’agit d’un manque de compréhension de l’indication médicale. Il y avait bien une indication médicale. En raison de douleurs articulaires temporomandibulaires sévères dues à la myoarthropathie, l'ouverture de la bouche était si restreinte que la procédure ne pouvait être réalisée que sous anesthésie sédative et sous surveillance MAC. Il n’existait aucune autre indication médicale. C'est pourquoi l'obligation de fournir des avantages existe pour les postes 4985 et 4986.
1. Selon l'article 32 de la loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal), les prestations visées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être prouvée à l'aide de méthodes scientifiques. L'efficacité, la pertinence et la rentabilité des services sont vérifiées périodiquement. A cet égard, nous vous informons que les positions 4985 et 4986 ne relèvent pas de l'article susvisé. C’est pour cette raison que nous ne pouvons pas couvrir cela par l’assurance maladie obligatoire.
Il s’agit d’un manque de compréhension de la hiérarchie à respecter. L’indication médicale prime sur les critères WZW. Les critères WZW n’entrent en vigueur que lorsque deux ou plusieurs indications médicales alternatives sont présentes. Sans alternative, une indication médicale existante ne peut être contestée selon les critères du WZW. Selon les critères du WZW, l’efficacité et l’aspect pratique passent avant le rapport coût-efficacité. L’efficacité économique ne peut donc être critiquée que si l’efficacité et la praticité sont identiques. Sans le strict respect de cette hiérarchie, tout traitement médicalement indiqué, efficace et approprié pourrait être rejeté par la caisse d'assurance maladie en raison d'un manque de rapport coût-efficacité. Quiconque inverse négligemment le classement et place l’efficacité économique avant d’autres critères empêche tout traitement professionnel.
1. Notre dentiste de confiance a besoin d’informations supplémentaires pour vérifier si les frais seront couverts. Nous vous demandons donc d'envoyer une copie de votre historique médical à l'adresse email de la caisse d'assurance maladie. Dès réception de celle-ci, nous vous informerons de notre décision. Lorsque vous rappelez par téléphone, la mutuelle insiste pour fournir le dossier médical complet et le transmettre par email.
Il s’agit d’un manque total de compréhension de toutes les exigences en matière de protection des données. Selon l'art. 42 LAMal, l'assureur peut demander un diagnostic précis ou des informations complémentaires d'ordre médical. Conformément à l'article 57 de la LAMal, les prestataires de services doivent fournir aux médecins-conseils les informations nécessaires à l'accomplissement de leur mission conformément au paragraphe 4. Les documents relatifs aux antécédents médicaux ne doivent expressément pas être soumis et sont soumis à la protection des données. Il est légalement totalement impensable de fournir des antécédents médicaux complets. L’exigence supplémentaire selon laquelle l’intégralité des antécédents médicaux doit être publiée sur Internet par courrier électronique est totalement absurde. Ainsi, les informations demandées par le médecin légiste, répertoriées dans un certificat médical détaillé, ont été envoyées par courrier à la caisse d'assurance maladie.
1. Sur la base de la lettre du médecin, notre dentiste de confiance a de nouveau vérifié le dossier de notre assuré. Toutefois, compte tenu des dispositions légales et réglementaires, nous devons nous en tenir à notre décision. Il n’existe aucune preuve que le traitement ait été effectué sous ITN.
Il s’agit d’un manque de compréhension des compétences médicales spécialisées. L'anesthésie par intubation relève de la compétence d'un spécialiste en anesthésiologie et devrait être facturée par lui au tarif du médecin. Les postes 4985 et 4986 concernent uniquement l'utilisation des lits et le suivi par le personnel non médical. L'anesthésie par intubation peut en être l'une des nombreuses causes, mais elle n'est pas une exigence exclusive et obligatoire, surtout pas dans un cabinet dentaire.
Il y a donc un manque de connaissance des règles et interprétations contenues dans le tarif. L’utilisation des deux numéros est précisément réglementée dans le tarif SSO (devis) :
4985 Utilisation du lit lors d'interventions ambulatoires
(séjour à temps partiel)
4986 Surveillance par du personnel non médical
par quart d'heure
(max. 2 heures facturables)
Afin de compenser les numéros 4985 et 4986, les conditions suivantes doivent être remplies :
- Le suivi est ordonné par un médecin et s'effectue sous la responsabilité médicale.
- Et l'intervention a été réalisée sous anesthésie générale
- Soit une surveillance interne est nécessaire (exemple : effondrement, etc.)
- Ou la survenue de complications imprévues lors d'interventions mineures
Anesthésie locale (intolérance à un médicament, etc.).
En principe, le temps nécessaire à la surveillance (article 4986) ne peut être facturé que jusqu'à ce que toutes les fonctions vitales soient stabilisées, à savoir :
- Prendre conscience
- Respiration régulière et circulation stable
- Sensation de douleur et réponse neurologique
Le temps passé à surveiller le patient pendant son sommeil ne peut être facturé. Si plus d'une heure de temps de surveillance est facturée dans des cas individuels, une justification peut être obtenue auprès de la compagnie d'assurance ou de la caisse d'assurance maladie.
La règle d'exception selon laquelle l'exigence de justification n'est pas requise pour une surveillance inférieure à 1 heure vise à éviter que le personnel de caisse n'engage des frais administratifs supérieurs aux coûts du traitement en question. Car la démarche administrative d’un rapport médical coûte plus cher qu’une heure de suivi.
1. Sur la base de votre lettre, notre dentiste de confiance a de nouveau vérifié le dossier de notre assuré. Toutefois, compte tenu des dispositions légales et réglementaires, nous devons nous en tenir à notre décision. Il n’existe toujours aucune preuve que le traitement ait été effectué sous ITN.
Ici, le dentiste de confiance confond les exigences mentionnées ci-dessus pour les numéros de facturation 4985 et 4986 (telles que l'indication médicale, la nécessité d'une anesthésie générale ou d'une surveillance interne ou les complications dues à une anesthésie locale) avec les exigences complètement différentes du numéro 4983 (« utilisation de la chambre 30 % de les frais de fonctionnement »). Outre les actes conformes au chapitre VI « Chirurgie de la mâchoire » et les actes spécifiquement désignés au chapitre V « Chirurgie buccale », la section 4983 « Utilisation de la salle » est également facturable dans les conditions suivantes (devis) :
4983 À utiliser en salle lors d'interventions chirurgicales
selon le chapitre VI (exceptions 4326-28, 4356, 4385)
du chapitre V (4218-26, 4235-38, 4241-44, 4267-69, 4271-75, 4275-88)
- s'il est fourni dans le cadre de services du chapitre VI
- soit de manière indépendante si leur mise à disposition au bloc opératoire est médicalement indiquée
- Si des patients handicapés (mentaux ou physiques) reçoivent des soins dentaires au cabinet
effectuée, l'utilisation de la salle d'opération ne peut être facturée que si
si le traitement dentaire doit être effectué sous anesthésie générale.
La facturation de l'utilisation de la salle est donc limitée à certains actes et toutes les mesures qui doivent être réalisées sur les patients handicapés sous anesthésie générale pour raisons médicales. Cela n’a aucun sens et témoigne d’un manque de professionnalisme si de telles restrictions sur l’utilisation des chambres sont interprétées à tort comme incluant le large éventail d’indications médicales relatives à l’utilisation du lit et à la surveillance par du personnel non médical.
Il existe donc encore un manque de compréhension des compétences médicales spécialisées et des règles des négociations collectives quant à ce qui doit être facturé à qui et à quel tarif. L'anesthésie par intubation est une mesure spécialisée qui ne peut être facturée que par un spécialiste FMH en anesthésiologie. Un dentiste de confiance n’a donc aucune compétence pour évaluer un tel traitement par MII. C'est comme si un médecin de famille spéculait sur la facturation d'un traitement de canal avec Tarmed. En particulier, il n'y a aucune spécification concernant le traitement des ITN dans les règles de facturation pour les articles 4985 et 4986. Car les traitements ITN ne peuvent pas être facturés au tarif SSO. Les articles 4985 et 4986 ont été spécifiquement inclus dans le tarif SSO afin qu'en plus de la facture selon le tarif SSO, une facture séparée selon le tarif du médecin, c'est-à-dire selon Tarmed, ne doive pas être présentée pour l'utilisation du lit et la surveillance par personnel non médical seul.
Dans le cas présent, la caisse d'assurance maladie a été informée que le patient avait droit à un remboursement soit selon le tarif SSO (annexe : 1x article 4985 et 4x article 4986 pour Fr. 105.40) soit selon Tarmed (annexe consultation article 00.0010/ 00.0020/ 00.0030 et 4x article 00.1370 pour CHF 147.70).
1. Après vérification des documents par notre dentiste de confiance, nous confirmerons que les positions 1x 4985 et 4x 4986 sont également couvertes par l'assurance maladie obligatoire conformément à l'art. 17 a 2 KLV. Nos prestations sont basées sur les tarifs en vigueur, les cotisations légales aux frais et la durée de l'adhésion.
La question se pose de savoir si cette cédée tardive est due à l’intervention d’un expert expérimenté ? Ou si le choix entre une facture Tarmed ou une facture SSO auprès de la caisse d'assurance maladie vous permettra d'atteindre votre objectif plus efficacement ? Et cela demande moins d'efforts que 5 certificats médicaux contre même les réclamations les plus intenables en 5 refus de coûts. En raison de la résistance obstinée de la caisse d'assurance maladie à l'intention initiale des partenaires de la négociation collective de pouvoir éviter une facture supplémentaire avec les postes 4985 et 4986, même au prix d'une perte d'honoraires. Il semble donc beaucoup plus facile d'adopter une approche pragmatique et de facturer immédiatement séparément l'utilisation du lit et l'encadrement par du personnel non médical après le premier refus de remboursement. Avec facturation SSO et Tarmed au choix. Et de le documenter d'emblée en précisant qu'il s'agit simplement de choisir les tarifs. Et le remboursement est dû dans les deux cas. Cela s’est également révélé efficace pour lutter contre les interprétations erronées de la décision PIK.

Question 30

GPK automne 2022 : Syndrome d'apnée du sommeil

Accepted Answer

Syndrome d'apnée du sommeil Dans le cas d'un traitement orthodontique-chirurgical combiné du syndrome d'apnée du sommeil, le remboursement des frais pour la partie orthodontique du traitement est refusé au motif que les mesures orthodontiques destinées au traitement de la dysgnathie dans le syndrome d'apnée du sommeil ne sont pas rentables.

Bilan Le syndrome d'apnée du sommeil repose sur un rétrécissement squelettique et musculaire des voies respiratoires supérieures. La valeur de maladie est atteinte si le laboratoire du sommeil détecte plus de 15 phases d'apnée d'une durée supérieure à 10 secondes pendant 1 heure.

Étiologiquement, l'obstruction repose sur toutes les anomalies cranio-faciales de la bouche, du nez, de la base de la langue et de la gorge dans toutes les formes de dysgnathie, plus fréquemment dans les rétrognathies et endognathias mono- et bimaxillaires.
Sur le plan thérapeutique, le traitement symptomatique est pneumologique avec une ventilation à pression positive et des appareils orthodontiques pour maintenir les voies respiratoires ouvertes pendant le sommeil. Le traitement causal est conservateur chez l'enfant par un traitement orthodontique et chez l'adulte par des mesures combinées d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire.
L'obligation de prestation repose sur la connaissance de l'ensemble des mesures médicales et dentaires symptomatiques et causales conservatrices et invasives possibles pour des indications médicales identiques et répondant aux critères du WZW (par ordre d'efficacité, d'opportunité, d'économie) et aux articles 25. , 27, 28 et 31 KVG, y compris l'art. 17 KLV. Il est important de préciser soigneusement sous quel article de la LAMA le cas concerné doit être classé. Ce n'est que sur la base de cette qualification que l'obligation de prestation peut être appréciée. Les instructions à ce sujet sont fournies par l '«Atlas SSO des maladies du système masticatoire» et les «Directives LAMK sur l'obligation de prestation dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale».
Art. 25 LAMal (prestations générales en cas de maladie) Clarification du diagnostic Traitement médicamenteux Traitement pneumologique Maintien des voies respiratoires ouvertes avec des appareils orthodontiques (procédure dentaire équivalente au médecin) Mesures chirurgicales d'ORL (adénotomie, amygdalectomie) et de chirurgie maxillo-faciale (mono- ou bimaxillaire ostéotomie de déplacement).
Article 27 LAMal (malformations congénitales) La condition préalable est que les critères IV soient remplis. Mesures médicales Mesures dentaires pour les traitements orthodontiques ou combinés d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire
Art. 28 LAMal (accidents) Traitement de l'apnée du sommeil en cas de syndrome de Dishface suite à un traumatisme cranio-facial Mesures médicales Mesures dentaires pour traitement orthodontique ou combiné d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire
Article 31 LAMal (Soins dentaires) À l'article 27 LAMal (IV) et à l'article 28 LAMal (UV), les soins dentaires sont inclus dans l'obligation de prestation, mais pas à l'article 25 LAMal. Si seuls l'article 25 de la LAMal est respecté, mais pas les articles 27 et 28 de la LAMal, l'art. L'apnée du sommeil est un excellent exemple de la dépendance conditionnelle de l'obligation de payer les frais des soins dentaires à un traitement sévère et inévitable du système masticatoire.
En matière de mesures dentaires, l'« Atlas SSO des maladies affectant le système masticatoire » distingue d'une part « les mesures techniques avec des appareils orthodontiques qui font avancer la mâchoire inférieure pendant le sommeil (monobloc d'apnée du sommeil, appareil Herbst et autres). ) de mesures orthodontiques pour l'étirement transversal de l'arcade dentaire supérieure de la mâchoire ou pour le déplacement et la rotation de la mâchoire supérieure » . D'autre part, les mesures combinées d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire impliquent un déplacement mono- ou bimaxillaire vers l'avant et, si nécessaire, une rotation de l'ensemble du complexe mâchoire-occlusion, la mâchoire inférieure étant généralement amenée plus ventralement que la mâchoire supérieure, selon les cas. , un prétraitement orthodontique (décompensation et pré-coordination) et/ou une correction postopératoire de l'occlusion par des mesures reconstructives peuvent être nécessaires . Cela comprend également toutes les mesures appliquées aux dents et au parodonte et nécessaires à la correction chirurgicale, telles que la pose d'attelles interdentaires ou la fixation intermaxillaire en peropératoire par chirurgie de la mâchoire ou en pré et postopératoire avec des aides orthodontiques fixes. L'obligation de prestations pour toutes mesures orthodontiques compensatoires ou décompensatoires repose sur l'objectif médical du traitement d'une maladie grave et inévitable de l'appareil masticateur. « Les soins médicaux, même dispensés par un dentiste, peuvent être réclamés par le patient à la compagnie d'assurance en utilisant le code de diagnostic 09 figurant sur la note d'honoraires . » Les aspects économiques entrent en jeu avec des indications médicales identiques, une efficacité identique et une praticité identique. Une considération économique isolée ou préalable ouvrirait la porte à des manquements professionnels au devoir de sollicitude au sens de soins inadéquats.
Résumé Selon l'article 27 de la LAMal (malformations congénitales) et l'article 28 de la LAMal (accidents), les soins dentaires sont payants. Si seul l'article 25 LAMal (maladie) est rempli, l'obligation de fournir des mesures dentaires dépend sous certaines conditions de l'article 31 LAMal, en particulier de l'article 17 f 1. Les mesures dentaires sont indiquées dans l'Atlas SSO. En plus de l'avancement instrumental de la mâchoire inférieure pendant le sommeil, des mesures orthodontiques compensatoires (par exemple étirement de la mâchoire supérieure) ou des mesures orthodontiques décompensantes (par exemple rétrusion de la protrusion de la mâchoire inférieure) sont utilisées pour faire avancer davantage la mâchoire inférieure lors de la correction chirurgicale du dysgnathie. La question du rapport coût-efficacité se situe donc au-delà de l’indication médicale, de l’efficacité et de la praticité.

Question 31

Diathèse hémorragique – Art. 18a 5 KLV

Accepted Answer

Extraction de dents de sagesse en raison d'une dentition difficile chez un patient de 16 ans présentant un dysfonctionnement thrombocytaire selon l'art. 31 LAM, en particulier l'art. 18 a 5 KLV Diathèse hémorragique. La compagnie d'assurance maladie a rejeté la demande d'approbation des coûts pour les dents de sagesse et l'a approuvée pour 18 a 5. En raison d'une clarification à l'hôpital (clinique médicale et anesthésie), une procédure d'hospitalisation a été réalisée pendant 24 heures dans un lit de repos sous surveillance à la clinique médicale sous anesthésie générale sous cyclocaprone et antibiotiques, qui s'est déroulée sans incident. Apparemment, parce que le cours n'était pas compliqué, la caisse d'assurance maladie a refusé non seulement l'extraction des dents de sagesse après le traitement, mais également les frais d'anesthésie et d'hospitalisation. Au lieu d'agir contre la caisse d'assurance maladie, les parents du patient se sont plaints du fait que l'hôpital et le médecin ne les avaient pas suffisamment informés des coûts élevés de 5 000 francs pour le séjour hospitalier. L'hôpital a alors réduit la facture à 1'550 CHF pour un lit de repos de moins de 24 heures. Et a menacé de facturer ces frais au praticien dans une affaire ultérieure.

Question 32

Haemorrhagische Diathese Art. 18 5 a KLV

Accepted Answer

Bei der Implantatinsertion einer von Willebrand Patientin war medizinisch wie bei jeder chirurgischen Intervention eine medikamentöse Substitution notwendig. Die Krankenkasse lehnte trotz eines Widererwägungsgesuches mit Hinweis auf Fehlentscheid die Übernahme der medikamentösen Behandlung ab mit dem Hinweis auf das Bundesgerichtsurteil vom 26. September 2014 (9C108/2014): „Danach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, darauf an, ob diese in einem engen Zusammenhang zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt“.Weiter wird auf eine Stellungnahme von Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage hingewiesen: „Alle Einzelmassnahmen, die im Dienste einer nicht anerkannten Behandlungsmethode oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungszieles stehen, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen.“

Question 33

Rééducation focale pour prothèses vasculaires ou remplacements de valvules cardiaques conformément à l'art. KLV 19 a.

Accepted Answer

Un patient a subi une dissection aortique subaiguë depuis la racine aortique en passant par la crosse aortique jusqu'à l'aorte descendante et une sténose aortique sévère. Dans le cadre d'une intervention chirurgicale cardiaque et vasculaire extrêmement difficile, il a fallu insérer un arc aortique artificiel avec connexion de tous les vaisseaux sortants et une valve aortique artificielle.
Avant la chirurgie cardiaque et vasculaire, il était hors de question de remédier aux lésions de la mâchoire. En postopératoire, les cardiologues et les cardiologues avaient une contre-indication stricte à la rééducation focale pendant une durée d'un an. La saisine du dentiste traitant a eu lieu exactement après le délai de latence prescrit d'un an. La rénovation du poêle pourra alors être réalisée. Cependant, la caisse d'assurance maladie a refusé d'approuver les frais malgré plusieurs demandes de réexamen avec les arguments suivants :

Question 34

Perte d'implant UVG/KVG

Accepted Answer

Après la perte d'un implant, l'assureur refuse de prendre en charge les frais d'une nouvelle implantation au motif qu'il n'y a plus de cause à l'accident. Il est courant que dans de tels cas, l’implantologue doive remplacer les implants en signe de bonne volonté.
évaluation
L'exigence de la compagnie d'assurance selon laquelle le praticien doit supporter les frais de suivi en cas de perte d'implant est intenable. La perte d’un implant due à une complication constitue également un dommage consécutif au sens le plus étroit du terme. L'heure d'entrée n'a pas d'importance. Même après des années, l'assurance reste entièrement payable pour tous les dommages consécutifs pouvant survenir, y compris la perte d'un implant (Internum SSO 3/2012 et dossier BGE www.bger.ch numéro 19 C 707/2011).

Question 35

IV arrêté valable à compter de la date de l'opération

Accepted Answer

Une décision IV positive est émise pour l'asymétrie faciale GgV point 125. Toutefois, celle-ci n’est valable qu’à compter de la date de l’opération. La clause selon laquelle le paiement de l'asymétrie faciale ne doit être effectuée qu'après l'opération a été introduite par l'IV afin que les légères asymétries pouvant être traitées sans chirurgie ne tombent pas sous le coup de ce paragraphe. Ils s'attendaient à des enregistrements abusifs confirmant la nécessité d'une opération, même si celle-ci n'était pas facilement prévisible, juste pour obtenir une autorisation IV. À la fin du traitement conservateur, on peut encore dire que, heureusement, aucune opération n’a finalement été nécessaire.
Le demandeur se demande désormais qui prendra en charge les frais de planification chirurgicale et de traitement orthodontique préopératoire et comment ceux-ci devront être facturés.

Question 36

Caries distales des dents 37 et 47 des dents 38 et 48 déplacées et partiellement incluses

Accepted Answer

La présente affaire concerne la question de la valeur de la maladie, qui est discutée dans l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 19 septembre 2001.
Au nom du tribunal, un groupe d'experts a été interrogé sur l'importance de la valeur de la maladie dans les dents et les germes dentaires déplacés et surnuméraires (article 17 lit. A numéro 2 KLV). Ce groupe d’experts déclare :

Question 37

Assurance maladie obligatoire pour dommages dentaires, formulaire, radiographie, certificat médical, première consultation"

Accepted Answer

Le formulaire de dommages dentaires est toujours à la charge de la caisse d'assurance maladie, que le traitement soit reconnu - à tort ou à raison - par la caisse d'assurance comme couvert par l'assurance ou refusé.
Ceci s'applique également aux radiographies, aux photos ou à un certificat médical si ceux-ci ont été demandés pour évaluer l'obligation de verser des prestations.
S'il s'agit d'une clarification diagnostique différentielle d'éventuels diagnostics médicaux, la première consultation - analogue à celle d'un ORL, etc. - est également une prestation obligatoire, même si la clarification aboutit à un diagnostic dentaire ou aboutit à une orientation vers le dentiste.

Question 38

Article d'augmentation osseuse 4261 / 4262 / 4360 / 4361

Accepted Answer

Le retrait osseux correspond à la position 4360. Quand est la position 4361, quand la position 4261 ou 4262 facturés ?
évaluation
Article 4261 Augmentation osseuse avec pose simultanée d'un implant• Pose de l'implant voir article 4250 et suivants• y compris pose et fixation d'une membrane• sans matériel d'obturation• tous. Article pour ablation osseuse 4360
Article 4262 Augmentation osseuse en tant que procédure indépendante • comprenant la mise en place et la fixation d'une membrane • à l'exclusion du matériau d'obturation • quelconque. Article pour ablation osseuse 4360
Article 4360 Ablation d'os et de cartilages pour transplantation • Le prix de revient (prix de revient + 10%) est remboursé pour le matériel homoplastique, hétéroplastique et alloplastique
Article 4361 Construction du contour comprenant la mise en forme du lit osseux et le transplant

Question 39

Matériau de remplacement osseux

Accepted Answer

Les matériels et médicaments utilisés en peropératoire et non réutilisables sont généralement soumis à l’assurance maladie. Sont exclus les produits d'un montant inférieur à 3 CHF maximum dans le tarif Tarmed et les produits odonto-parodontaux dans le tarif SSO avec un emplacement ou un objectif dentaire.
C'est pourquoi les produits tels que Spongostan, Tabotamp, etc. sont systématiquement barrés par les commis dentaires parce qu'ils figurent sur une liste négative. Les commis médicaux approuvent les mêmes produits dans les disciplines médicales (par exemple chirurgie générale, orthopédie, etc.). À juste titre, il est donc important de différencier strictement selon l’objectif. Le Spongostan, par exemple, est un produit inclus dans l'extraction dentaire à des fins dentaires telles que le remplissage d'une alvéole.
La situation est complètement différente lorsqu'il s'agit d'une prestation médicale ou équivalente telle qu'une augmentation osseuse , que ce soit en même temps que la pose d'un implant ou lors d'une intervention indépendante, d'une chirurgie de kyste, d'une augmentation de contour, etc. Les produits utilisés pour l'augmentation osseuse , hémostase, etc. sont facturables en supplément.

Question 40

Perte osseuse Cawood V et VI

Accepted Answer

Les multiples causes étiologiques possibles de la perte osseuse d'une part et de la densité osseuse de la mâchoire ou même des corps vertébraux ou de la cuisse d'autre part ne jouent aucun rôle dans la gravité de la maladie et donc dans l'obligation de verser des prestations.
Hormis la détermination des classes Cawood V à VI, du point de vue dentaire, il n'y a aucune raison de clarifier davantage le métabolisme osseux.
Même un banal Cawood postménopausique de classe V ou VI est une exigence d'assurance maladie obligatoire.

Question 41

Combine chirurgie buccale et services dentaires

Accepted Answer

Ablation d'un kyste en dehors du processus alvéolaire (par exemple kyste naso-palatin) ou résection tumorale et WB/WSR/extraction dentaire/transection de pont, etc. : Dans ce contexte, nous nous référons à la décision PIK 05051-B, qui stipule, entre autres, que si des services ou des services partiels sont fournis à la fois dans le SSO et dans TARMED, l'option la plus économique doit être choisie. De ce fait, nous vous demandons d'établir la facture (WSR et opération kyste) selon le tarif SSO.
Les services TARMED ont été conçus comme des services supplémentaires de chirurgie de la mâchoire (par exemple, kystes en dehors du processus alvéolaire) réservés aux prestataires de services médicaux ou à double licence par rapport au catalogue de services fournis par le dentiste ou le chirurgien buccal (par exemple, kystes provenant de l'odontoparodonte). Une attention particulière a été accordée à l'absence de chevauchement, par exemple entre les services non liés à l'occlusion pour les patients édentés (comme la chirurgie de fente primaire chez les nourrissons) et les services liés à l'occlusion pour les patients dentés (comme la chirurgie de fente secondaire).
Les prestations sont expressément destinées à être facturées en combinaison entre elles, par exemple une chirurgie de la mâchoire liée à une occlusion (selon le tarif SSO) ou non liée à une occlusion (selon TARMED) combinée à des prestations dentaires. Dans le cas d'un kyste en relation avec l'odontoparodonte (facturé selon le tarif SSO), le WB ou le WSR est généralement exclu en tant que prestation NP, mais en combinaison avec un kyste naso-palatin (facturé selon TARMED) il est laissé en ordre pour répondre à la décision PIK 05051-B peut être utilisé.
Contrairement aux interprétations erronées et aux tentatives d'abus inquiétantes et presque répandues, la décision PIK 05051-B ne s'appuie pas sur une expérience en chirurgie de la mâchoire, mais plutôt en anesthésie, c'est-à-dire qu'elle est expressément utilisée uniquement pour les services d'anesthésie générale. Et ce n'est que dans les cas extrêmement rares depuis OKP, APDRG ou Swiss DRG que l'anesthésiste souhaite réellement facturer au chirurgien la prestation TARMED au temps et 50% pour la prestation SSO. Ce qui ne serait bien sûr pas possible car le service SSO n’est pas défini dans le temps. Cela signifie qu’il n’est pas possible de déterminer quand commence et quand prend fin la prestation TARMED. Ce n’est que dans un tel cas hypothétique que la décision PIK 05051-B s’appliquerait.
Dans la configuration actuelle sans anesthésie générale, avec des services clairement différenciés, comme dans tous les cas évalués jusqu'à présent, il n'y a pas la moindre raison de penser à la décision PIK 05051-B. Hormis le fait que dans le tarif SSO il n'y a pas de prestation identique pour le kyste en dehors du processus alvéolaire selon TARMED. De sorte que même l'anesthésie générale devrait être facturée selon TARMED, au mieux vis-à-vis de l'anesthésiste sans WB ni WSR, qui devraient alors être réalisées en préopératoire.
Conditions non remplies dans ce cas :
Anesthésie généralePerformance identique en TARMED et SSO

Question 42

Compétence pour l'art. 25 LAMal / Liberté thérapeutique

Accepted Answer

Traitement des symptômes de la sinusite maxillaire chronique récurrente à droite, pour laquelle une chirurgie du sinus maxillaire avait été réalisée un an auparavant. Une radiographie après 6 mois montre toujours des ombres claires avec des coussinets muqueux épaissis. Après un peu plus d'un an, le patient est revenu avec des plaintes au niveau de la zone droite du visage. C'est pourquoi une autorisation de coût pour une tomographie volumétrique a été soumise conformément à l'art. 25 LAM. Cela a été rejeté par le dentiste de confiance comme un traitement dentaire non obligatoire. Dans une demande de réexamen, il a été souligné que le traitement du sinus maxillaire ne constitue pas un traitement dentaire et ne relève pas de la compétence d'un dentiste de confiance. La caisse d'assurance maladie a désormais mandaté son médecin légiste. Il continue de rejeter un scanner volumique, mais approuve un scanner conventionnel. Une enquête téléphonique a révélé qu'il ne connaissait pas le scanner volumétrique ni qu'il était moins gourmand en radiations et plus rentable qu'un scanner conventionnel.

Question 43

Complications

Accepted Answer

Après une intervention chirurgicale pour un kyste obligatoire, une récidive avec fistule dans le vestibule est survenue. Le remboursement des frais a été rejeté au motif que toutes les mesures dentaires ne pouvaient pas être couvertes par l'OKP.
évaluation
L’évaluation suit un raisonnement correct. Dans un premier temps, le kyste a atteint le statut de maladie, de sorte que l'ablation du kyste pouvait être facturée conformément à l'article 25 de la LAM. Maintenant il y a une récidive, ou une complication est survenue. En cas de récidive du kyste, ou La complication ne concerne pas l’atteinte de la valeur de la maladie initialement décrite, mais le simple fait qu’une complication soit survenue détermine la nature de la prestation obligatoire. En principe, il peut s'agir d'une récidive du kyste, ou La complication implique également un diagnostic différent, c'est pourquoi, du seul point de vue du diagnostic, il existe une prestation obligatoire conformément à l'article 25 de la LAMal. En revanche, il est exact que la résection apicale radiculaire avec obturation rétrograde soit à la charge du patient.

Question 44

Complication après l'extraction d'une dent de sagesse

Accepted Answer

Il y a une condition après l'intervention opératoire Ex 38. Au cours de l'intervention, une complication survient avec une fracture de la région de l'angle de la mâchoire 38. Le cas a été réalisé en ambulatoire en ITN et facturé selon le tarif SSO. Lors de la facturation, les éléments suivants ont été critiqués ou supprimés par la caisse d'assurance maladie : 4332 (repositionnement pour distraction ou formation de marches) et 4337 (surtaxe pour accès par côté).

Question 45

Estimation des coûts

Accepted Answer

Afin d'évaluer les critères WZW pour le traitement dentaire - par exemple s'il est fixe ou amovible - le dentiste de confiance a besoin, entre autres, d'une estimation des coûts. Cette exigence fondamentale de la prise en charge des frais par les assureurs est réglée à l'article 7 du contrat SSO-sas : « Le dentiste doit remettre à l'assureur compétent avant le début du traitement un devis, généralement détaillé selon les tarifs, à l'assureur compétent ».
En revanche, les interventions chirurgicales, qu'elles soient médicales ou équivalentes, sont des mesures d'urgence ou d'urgence. Médicalement indiqué, le traitement à réaliser dépend du déroulement de l'intervention chirurgicale et de la cicatrisation postopératoire. Une estimation des coûts et l’attente d’une décision de l’assureur ne sont donc pas possibles.
Ainsi, à titre d'exception à la règle et d'un point de vue chirurgical comme objectif principal de l'article 7, ceci est expressément stipulé dans le contrat SSO-sas comme suit : « Pour les traitements orthodontiques ou chirurgicaux de la mâchoire, il suffit de présenter un plan de traitement indiquant les coûts prévus ».
Cela s'applique principalement au traitement orthodontique. Même cela n’est souvent pas possible lors d’une intervention chirurgicale. Il va donc de soi que lorsqu'on se réfère à l'art. 7 SSO-sas dans le cadre d'une intervention chirurgicale, il convient de souligner qu'aucune estimation des coûts n'est nécessaire ou ne peut être effectuée. Et pour qu'il ne faille pas paradoxalement souligner que dans le cas de soins dentaires - bien entendu - le devis habituel doit être soumis.

Question 46

Krankengeschichte einreichen

Accepted Answer

Zur Überprüfung der Leistungspflicht von rezidivierenden Abszessen bei verlagerten Weisheitszähnen verlangt die Krankenkasse eine Kopie der Krankengeschichte. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass Unterlagen in einer Krankengeschichte dem Datenschutz unterliegen und keinesfalls der Krankenkasse eingereicht werden dürfen. Bei der Erarbeitung des KVG wurde ausgehandelt, dass es nicht um Unterlagen aus der Krankengeschichte, sondern um Angaben geht, die zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendig sind. Möglich wäre auch eine genaue Diagnose und zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur in Form eines Arztzeugnisses. Die Krankenkasse erklärt sich damit einverstanden, bestätigt den Erhalt des Arztzeugnisses und stellt eine Stellungnahme in Aussicht. Dann verweigert sie jedoch die Vergütung des Arztzeugnisses. Sie begründet dies damit, dass trotz des Arztzeugnisses die Leitungspflicht der Behandlung abgelehnt worden sei. Damit sei eine Vergütung des Arztzeugnisses hinfällig. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass die Datenschutz verletzende Anforderung der Krankengeschichte mit anschliessender Verweigerung einer Vergütung des Arztzeugnisses beim Datenschutzbeauftragten EDÖB angezeigt oder der Weg über die Paritätische Vertrauens-kommission gewählt werde. Dazu sollte vorgängig das Gespräch mit dem Vertrauenszahnarzt gesucht werden. Die Krankenkasse verweigert jedoch die Bekanntgabe des Vertrauenszahnarztes. Der Rechtsdienst der Krankenkasse entscheidet schlussendlich, aus Kulanz die Rechnung des Arztzeugnisses „für den Zeitaufwand der Zusammenstellung der angeforderten Unterlagen (Kopie der Krankengeschichte) sowie die Beantwortung der von der Krankenkasse gestellten Fragen zu übernehmen“.

Question 47

Formulaire LAMAL

Accepted Answer

Le formulaire SSO KVG représente un certificat sophistiqué et formaté sur le flux d'informations et la protection des données au sein de la KVG.
S'il est entièrement rempli comme prévu, les informations exactes qui sont nécessaires dans tous les cas pour évaluer l'obligation de verser des prestations seront transmises. À l’inverse, si seules les informations requises sur le formulaire LAMal sont fournies, la protection des données est respectée.
La chose la plus importante que le formulaire LAMAL puisse faire pour éviter les erreurs d'interprétation est la section contenant la spécification de l'article LAMAL sous laquelle doit s'exécuter l'obligation de prestation. La condition préalable est que le prestataire le remplisse correctement.
Le formulaire LAMal est nécessaire dans tous les cas, à l'exception des traitements selon l'art. 25 KVG, en particulier selon l'art. Le formulaire LAMal traite du diagnostic exact, de la valeur de la maladie, du type d'obligation de prestations et du type de traitement.
Pour les mesures hors chapitre. V, VI et
Conformément à l'article 27 LAMal, il est également nécessaire de soumettre toutes les informations et documents qui doivent également être soumis à l'IV dans un cas IV, c'est-à-dire soit une ordonnance IV, même antérieure, soit, si celle-ci n'est pas disponible, une céphalométrie, une FSR, une OPT et Modèles nécessaires à l'émission d'une commande IV.
Conformément à l'article 28 LAMal, il est également nécessaire de fournir toutes les informations et documents qui devraient également être soumis à la SUVA dans un cas UVG afin de pouvoir établir un lien de causalité avec les conséquences de l'accident.
Les possibilités d'interprétations erronées offensantes de la part des caisses d'assurance maladie sont presque infinies, car elles ne tiennent pas compte de quel article de la LAMal (25, 27, 28, 31 LAMal) ou dans quelle zone tarifaire (à l'intérieur ou à l'extérieur des chapitres V, VI ou XI) elles sont couverts déménagement dans des cas individuels spécifiques.
Il n'y a pas grand-chose à faire de mal avec l'art. 27 KVG, avec l'art. 28 KVG et avec l'art. 31 KVG en dehors du chapitre. V, VI et XI.
Les règles rigides et purement liées à la LAMal concernant la protection des données et la non-ingérence dans la liberté de traitement selon l'art. 25 LAMal sont visibles, mais souvent inconnues des employés en raison d'un manque de connaissances.
Les erreurs d'interprétation sont faciles à comprendre lorsque les exigences de l'article 27 ou de l'article 28 de la LAMal sont demandées pour les cas relevant de l'art. La LAMal n'est pas nécessaire, car les cas relèveraient autrement de l'art. 27 LAMal ou de l'art.
Les erreurs d'interprétation les plus courantes et les plus difficiles à comprendre, qui sont donc répertoriées dans Internum SSO 1/2013, sont l'insistance sur un formulaire de dommage dentaire, sur un devis, sur une facturation selon Tarmed et sur des documents gratuits, contournant ainsi la protection des données. Dans l'Internum SSO, il est recommandé que le secret médical soit respecté au moyen d'un rapport médical, chargé de la rubrique 4043.
Les règles de conduite du Chapitre sont violées presque fréquemment. V et chap. VI de l'article 31 LAMal, car le contrôle au sein du fonds est effectué par l'équipe dentaire et le dentiste de confiance, mais il faudrait tenir compte des règles de conduite de l'art. Le principal problème est que ces commissions ne connaissent pas les règles de conduite de l'art. 25 LAMal et les erreurs d'interprétation qui en ont été faites, bien qu'elles soient mentionnées à plusieurs reprises dans le SSO interne. Le seul ajout à l'art. 25 LAMal est correct et l'exigence d'un formulaire LAMal entièrement rempli est requise. Cependant, ce qui est expressément incorrect, c'est l'insistance sur une estimation détaillée des coûts, sur la gratuité des antécédents médicaux, tout en contournant la protection des données, le refus de fournir le nom et l'adresse du dentiste de confiance et l'insistance sur des exigences telles que celles des articles 27 et 28. et 31 KVG en dehors du Chapitre. V, VI et XI sont autorisés, comme attendre pour commencer le traitement. Toutes ces interprétations erronées conduisent à des relations tendues entre les caisses d’assurance maladie et les prestataires de services, simplement en raison d’un manque de connaissances du côté de l’assurance maladie.

Question 48

Formulaire KVG, radiographies, premier examen"

Accepted Answer

L'Internum 6/2004 fournit des informations sur la facturation des formulaires LAMA, des radiographies et des examens initiaux. En principe, les frais du formulaire LAMal poste 4040 doivent être remboursés au dentiste par la caisse-maladie, même dans les cas où le remboursement des frais de traitement est refusé. Toutefois, la condition préalable au remboursement du poste tarifaire est que le formulaire soit rempli de manière complète et lisible.
Si l'assurance maladie demande des informations complémentaires, des radiographies ou d'autres prestations pour évaluer l'obligation de prestation, elle doit prendre en charge les frais correspondants pour l'examen, les radiographies et d'autres prestations.

Question 49

Obligation de payer le matériel et les médicaments

Accepted Answer

Avec l'argument selon lequel les coûts ne peuvent être couverts par l'OKP que si quelque chose est répertorié sur la liste des spécialités SL, tout ce qui n'y est pas répertorié est rejeté. Le refus s'applique aux médicaments et matériels introduits dans l'organisme dans le cadre d'un traitement médical qui ne figurent pas dans la liste des spécialités SL ou dans la liste des moyens et articles MiGeL (par exemple pour arrêter les saignements, pour la régénération osseuse, pour traiter les infections, etc. .) ainsi que pour les produits distribués ou prescrits (tels que les seringues et canules de rinçage), les consommables, les pansements, les médicaments utilisés par l'assuré conformément au MiGeL tels que les produits de rinçage désinfectants ou les liquides de refroidissement.

Question 50

Materialkosten bei Anschlingung eines retinierten Zahnes

Accepted Answer

Kann das Material (Brackets mit / ohne Zugkette) bei der SSO-Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ separat verrechnet werden?
Beurteilung :
Im aktuellen Zahnarzt-Tarif (Version 2008) sind bei der Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ , welche unter dem Kapitel XI Kieferorthopädie aufgeführt ist, keine zusätzliche Bemerkungen aufgeführt, welche explizit die separate Verrechnung des Materials erlauben. Insbesondere fehlt auch der Buchstaben M, welcher bei Positionen aufgeführt ist, bei denen der Materialaufand zusätzlich verrechnet werden darf.
Demnach ist das bei der Behandlung verwendete Material (Bracket und/oder Zugkette) in der Position 4890 bereits enthalt und darf nicht zusätzlich verrechnet erden. Dies gilt auch für die Schmelzätzung und das Kleben des Brackets mit Komposit, welches ebenfalls nicht separat verrechnet werden darf.

Question 51

Abus de la décision PIK

Question 52

Point d'abus 3 – PIK 05051-B en utilisant l'exemple de l'extraction des dents de sagesse

Question 53

Point d’abus 3 – PIK 05051-B en utilisant l’exemple de l’enlèvement de métaux OSME

Question 54

Point d'abus 3 PIK 05051-B en utilisant l'exemple du BPME et de l'extraction des dents de sagesse

Question 55

Participation à l'exécution

Question 56

Opération modèle et attelles au DRG

Question 57

Fistule antrale orale (Art. 17e 2 KLV)

Question 58

anesthésie

Question 59

Frais d'anesthésie

Question 60

Anesthésie pour handicap mental ou physique

Question 61

Échec du nerf lingual

Question 62

Traitement d'urgence : Article 4000 ou 4002

Question 63

Rapport d'opération

Question 64

Listes d’opérations : « hospitalisation ambulatoire ou hospitalisation »

Commission de la politique de la santé de la SSCOMF

Entscheide und Kommentare der GPK: